Załącznik nr 5
Nr ID Ośrodka :
Arkusz oceny klinicznej mammogramu - metoda cyfrowa
1. Pozycjonowanie	Piersi z grupy ACR A* 
Utkanie piersi tłuszczowe	Piersi z grupy ACR D**
Utkanie piersi gruczołowe	
	Pierś prawa	Pierś lewa	Pierś prawa	Pierś lewa	
	Punkty	Punkty	Punkty	Punkty	
Projekcja skośna	
Cały sutek widoczny na zdjęciu *					
Mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości
brodawki sutkowej *					
Widoczny fałd podsutkowy *					
Równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki
gruczołowej *					
Zachowana symetria ułożenia *			
Projekcja kraniokaudalna	
Cały sutek widoczny na zdjęciu *					
Położenie brodawki sutkowej centralne
lub lekko przyśrodkowe *					
Równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki
gruczołowej *					
Brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji
*					
Zachowana symetria ułożenia *			

2. Ocena artefaktów

	Piersi z grupy ACR A*
Utkanie piersi tłuszczowe	Piersi z grupy ACR D**
Utkanie piersi gruczołowe	
	Punkty	Punkty	
Elementy znajdowane na zdjęciu mammograficznym,
które nie mają związku ze strukturami anatomicznymi
piersi i/lub występują na kliszy poza obrazem.			

3.	Inne parametry oceny mammogramów
	Piersi z grupy ACR A*
Utkanie piersi tłuszczowe	Piersi z grupy ACR D**
Utkanie piersi gruczołowe	
	Punkty	Punkty	
Ekspozycja *			
Kontrast *			
Ostrość *			

LEGENDA:*

1. Pozycjonowanie: 0 – 1 pkt
1) 0 pkt – fragment sutka niewidoczny na zdjęciu,
0,5 pkt – nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry),
1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu,
2) 0 pkt – nie spełnione są oba ważne kryteria: mięsień piersiowy nie sięga wysokości brodawki i nie jest uwidoczniona jego wystarczająca część,
0,5 pkt – jedno kryterium jest nie spełnione w nieznacznym zakresie np. wąski mięsień piersiowy lub mięsień piersiowy nie sięga do wysokości brodawki (maksymalnie 5 mm),
1 pkt - mięsień piersiowy widoczny co najmniej do wysokości brodawki sutkowej,
3) 0 pkt – niewidoczny fałd podsutkowy,
0,5 pkt – fałd podsutkowy wąski lub fałd z nakładającą się tkanką,
1 pkt - widoczny fałd podsutkowy,
4) 0 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych w 2 okolicach sutka,
0,5 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych tylko w jednej okolicy, nieprzesłaniających stożka gruczołowego,
1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej,
5) 0 pkt – całkowita asymetria ułożenia,
0,5 pkt – ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm),
1 pkt - zachowana symetria ułożenia,
6) 0 pkt – fragment sutka niewidoczny na zdjęciu,
0,5 pkt – nieznaczny fragment sutka niewidoczny na zdjęciu (np. fragment skóry),
1 pkt - cały sutek widoczny na zdjęciu,
7) 0 pkt – boczne położenie brodawki lub położenie przyśrodkowe więcej niż 15 mm,
0,5 pkt – przyśrodkowe położenie brodawki 11-15 mm,
1 pkt - położenie brodawki sutkowej centralne lub lekko przyśrodkowe,
8) 0 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych w 2 okolicach sutka,
0,5 pkt - obecność fałdów skórnych/tkankowych tylko w jednej okolicy nieprzesłaniających stożka gruczołowego,
1 pkt - równomierne rozłożenie i uciśnięcie tkanki gruczołowej,
9) 0 pkt – brodawka niewyrzutowana,
0,5 pkt – brodawka trafiona ortoradialnie,
1 pkt - brodawka wyrzutowana w co najmniej jednej projekcji,
10) 0 pkt – całkowita asymetria ułożenia,
0,5 pkt – ułożenie niesymetryczne w niewielkim zakresie (do 10 mm),
1 pkt - zachowana symetria ułożenia.

2. Ocena artefaktów: 0 – 3 pkt (dotyczy wszystkich parametrów)
0 pkt – duża ilość, uniemożliwia wiarygodną ocenę,
1 pkt – średnia ilość, wpływa na ocenę,
2 pkt – mała ilość, nie wpływa na ocenę,
3 pkt – brak artefaktów.

3. Inne parametry:0 - 4 pkt (dotyczy wszystkich parametrów)
1) Ekspozycja– ocenie podlegają warunki ekspozycji pozwalające na uwidocznienie struktur anatomicznych, tj. tkanka gruczołowa, tłuszczowa, włóknista, naczynia. 
0 pkt – zła,
1 pkt – mierna,
2 pkt – nieodpowiednia,
3 pkt – dobra,
4 pkt – bardzo dobra.
2) Kontrast– ocenie podlega kontrast pozwalający na odróżnienie struktur anatomicznych tj. elementy gruczołowe, włókniste, naczyniowe. 
0 pkt – zła,
1 pkt – mierna,
2 pkt – nieodpowiednia,
3 pkt – dobra,
4 pkt – bardzo dobra.
3) Ostrość -ocenie podlega ostrość granic poszczególnych struktur anatomicznych, tj. zarys skóry, naczyń krwionośnych, tkanki włóknistej
0 pkt – zła,
1 pkt – mierna,
2 pkt – nieodpowiednia,
3 pkt – dobra,
4 pkt – bardzo dobra
Zgodnie z nomenklaturą zawartą w Karcie Badania Mammograficznego:
*ACR A – utkanie piersi tłuszczowe, , 
** ACR D – utkanie piersi gruczołowe

Osoby Oceniające :
1.							2.
Osoba Oceniająca w przypadku braku zgodności między 2 audytorami
3.