Badania profilaktyczne

Etap podstawowy - pobranie wymazu cytologicznego

Pobranie materiału do przesiewowego badania cytologicznego jest realizowane w ramach:

• ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii jako porada z katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych,
• podstawowej opieki zdrowotnej przez położną POZ.

Badanie wykonuje lekarz specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lub położna - mającą uprawnienia w zakresie pobierania materiału cytologicznego w Programie profilaktyki raka szyjki macicy.

Strona Zintegrowanego Informatora Pacjenta NFZ  https://zip.nfz.gov.pl/GSL/?aspxerrorpath=/GSL/ProgramyProfilaktyczne (placówki realizujące ww. program)

Schemat postępowania w etapie podstawowym programu:

• przeprowadzenie wywiadu ginekologicznego, edukacja,
• wypełnienie formularza badania cytologicznego,
• pobranie materiału do badania przy użyciu jednorazowego wziernika i szczoteczki,
• naniesienie pobranego materiału na szkiełko podstawowe lub do odpowiedniego pojemnika z płynem utrwalającym w przypadku cytologii cienkowarstwowej,
• utrwalenie naniesionego materiału z szyjki macicy na szkiełku podstawowym w przypadku cytologii konwencjonalnej.

Co należy wiedzieć przed przystąpieniem do badania cytologicznego:

• na badanie nie należy zgłaszać się w czasie miesiączki,
• od ostatniego dnia miesiączki powinny upłynąć co najmniej 4 dni,
• na badanie należy zgłaszać się nie później niż 4 dni przed rozpoczęciem miesiączki,
• co najmniej 4 dni przed badaniem nie należy stosować żadnych leków/innych substancji/preparatów dopochwowych,
• od ostatniego badania ginekologicznego/USG przezpochwowego powinien upłynąć co najmniej 1 dzień.

Etap diagnostyczny ocena mikroskopowa pobranego wymazu cytologicznego wg. Systemu Bethesda - TBS

Etap diagnostyczny Programu realizowany jest przez pracownie cytologiczne.

Barwienie preparatów cytologicznych

Utrwalone preparaty cytologiczne poddawane są barwieniu metodą Papanicolaou. Procedury laboratoryjne i diagnostyczne są objęte stałą wewnętrzną kontrolą jakości opartą na rekomendacji ekspertów Unii Europejskiej.

Ocena cytologiczna

Patomorfolog lub cytodiagnosta otrzymują odpowiednio zabarwiony i przygotowany preparat cytologiczny do oceny. Szkiełko otrzymują wraz z formularzem, który został wypełniony przez pobierającego w gabinecie pobrań. Cytolog ogląda preparat w powiększeniu 100x, 200x i 400x.

Niezbędnym warunkiem skuteczności badań cytologicznych jest przestrzeganie standardów jakości na każdym etapie począwszy od pobrania wymazu, poprzez procedurę laboratoryjną, aż do sformułowania rozpoznania. Procedura laboratoryjna i diagnostyczna powinna być objęta wewnętrzną i zewnętrzną kontrolą jakości, z kolei szkiełka cytologiczne archiwizowane minimum 10 lat.

Cytolog oceniając preparat, musi postawić zwięzłe, zrozumiałe i zgodne z nazewnictwem międzynarodowym rozpoznanie cytologiczne. Ocena cytologiczna preparatów prowadzona jest wg tzw. systemu Bethesda 2001.

W 1988 r. uczeni z Narodowego Instytutu Rakowego w Bethesda w USA zaproponowali dwupoziomową klasyfikację cytologiczną. Nazwano ją "systemem Bethesda" (TBS). Obecnie w większości krajów rozwiniętych skryning raka szyjki macicy prowadzony jest według systemu Bethesda 2001. System Bethesda wyparł w większości krajów stosowaną dawniej skalę Papanicolaou.

Zasadnicze elementy w ocenie TBS:

• ocena jakości rozmazu,
• kategoryzacja ocenianych rozmazów na prawidłowe i nieprawidłowe,
• szczegółowy opis komórek w rozmazie zgodny z terminologią stosowaną w patomorfologii,
• zalecenia:
  • zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po trzech latach w przypadku prawidłowego wyniku i braku czynników ryzyka,
  • zalecenie wcześniejszego badania cytologicznego w ramach programu w przypadkach uzasadnionych, głównie u kobiet zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażone wirusem brodawczaka ludzkiego HPV typem wysokiego ryzyka,
  • skierowanie na dalsze badania w ramach pogłębionej diagnostyki programu, jeśli konieczna jest weryfikacja wstępnego rozpoznania.

Nieprawidłowości komórek nabłonkowych szyjki macicy dotyczą komórek nabłonka płaskiego i gruczołowego wg Systemu TBS:

• nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego:
  • Nieokreślonego znaczenia ASC-US,
  • Nie można wykluczyć HSIL – ASC-H,
• LSIL – zmiany środnabłonkowe stopnia niskiego obejmujące koilocytozę (HPV) i możliwość CIN I (dysplazji małego stopnia),
• HSIL – zmiany śródnabłonkowe stopnia wysokiego mogące odpowiadać CIN II, CIN III/ CIS (dysplazji średniego i dużego stopnia),
• Rak płaskonabłonkowy,
• AGC – nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego
• Gruczolakorak - adenocarcinoma.

Etap pogłębionej diagnostyki

W przypadku części nieprawidłowych wyników badania cytologicznego kobieta kierowana jest do ośrodka realizującego etap diagnostyki pogłębionej, gdzie wykonywane jest badanie kolposkopowe z biopsją celowaną w razie wskazań.

Schemat postępowania w etapie pogłębionej diagnostyki:

• wykonanie badania kolposkopowego,
• w przypadku nieprawidłowego wyniku badania kolposkopowego pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego,
• postawienie rozpoznania na podstawie przeprowadzonych badań,
• podjęcie decyzji dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego (dalsze leczenie zabiegowe, czy też kontrole cytologiczno - kolposkopowe).

Kolposkopia to badanie polegające na oglądaniu szyjki macicy pod powiększeniem 5-40x. Obejmuje ona także wykonanie próby z 3-5% kwasem octowym oraz próby z płynem Lugola (próby Schillera). Kolposkopia umożliwia m.in. identyfikację miejsc na tarczy części pochwowej szyjki macicy podejrzanych o stany przedrakowe lub raka. Umożliwia wstępną ocenę zaawansowania zmian oraz szyjki macicy wskazuje miejsca do wykonania tzw. biopsji celowanej, czyli pobrania wycinków z odpowiednich miejsc. Najczęściej wykonywane jest także wyłyżeczkowanie kanału szyjki celem wykluczenia/potwierdzenia zmian patologicznych w kanale. Oba uzyskane materiały - wycinki tkanek i wyskrobiny z kanału szyjki - lekarz ginekolog przekazuje do oceny patologowi.

Na podstawie wyników kolposkopii i badania histopatologicznego tkanek, lekarz ustala rodzaj terapii. Jeśli wyniki tych badań potwierdzą cytologiczne podejrzenie zaawansowanych zmian przedrakowych lub raka, pacjentka jest kierowana do adekwatnego leczenia. W przypadku stwierdzenia łagodnych zmian możliwa jest obserwacja cytologiczno-kolposkopowa.