Badania profilaktyczne

Etap podstawowy 

Pobranie materiału z szyjki macicy w celu wykonania przesiewowego testu molekularnego HPV HR oraz badania cytologicznego na podłożu płynnym (LBC) w przypadku dodatniego wyniku testu molekularnego HPV HR realizowane jest w ramach:

• ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie położnictwa i ginekologii jako porada z katalogu specjalistycznych świadczeń odrębnych,
• podstawowej opieki zdrowotnej przez położną POZ.

Badanie wykonuje lekarz specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lub położna - mającą uprawnienia w zakresie pobierania materiału cytologicznego w Programie profilaktyki raka szyjki macicy.

Strona Zintegrowanego Informatora Pacjenta NFZ  https://zip.nfz.gov.pl/GSL/?aspxerrorpath=/GSL/ProgramyProfilaktyczne (placówki realizujące ww. program)

Schemat postępowania w etapie podstawowym programu:

• przeprowadzenie wywiadu ginekologicznego, edukacja, przekazanie informacji dotyczących profilaktyki raka szyjki macicy;
• wypełnienie formularza badania profilaktycznego;
• uwidocznienie szyjki  macicy za pomocą jednorazowego wziernika;
• pobranie materiału - jednocześnie z tarczy części pochwowej oraz kanału szyjki macicy, przy użyciu jednorazowej szczoteczki;
• umieszczenie pobranego materiału w zwalidowanym podłożu płynnym, które umożliwia wykonanie zarówno testu HPV HR, jak i – w razie potrzeby – cytologii LBC;
• przekazanie próbki do laboratorium diagnostycznego.

Co należy wiedzieć przed przystąpieniem do badania profilaktycznego:

• na badanie nie należy zgłaszać się w czasie miesiączki,
• od ostatniego dnia miesiączki powinny upłynąć co najmniej 4 dni,
• na badanie należy zgłaszać się nie później niż 4 dni przed rozpoczęciem miesiączki,
• co najmniej 4 dni przed badaniem nie należy stosować żadnych leków/innych substancji/preparatów dopochwowych,
• od ostatniego badania ginekologicznego/USG przezpochwowego powinien upłynąć co najmniej 1 dzień.

Etap diagnostyczny

Etap diagnostyczny obejmuje:

1. wykonanie molekularnego testu HPV HR z genotypowaniem HPV 16/18;

2. w przypadku dodatniego wyniku HPV HR – opracowanie i ocenę cytologiczną materiału LBC pobranego podczas tej samej wizyty;

3. sformułowanie wyniku cytologicznego zgodnie z Systemem Bethesda 2014.

HPV HR ujemny

Jeżeli test HPV HR jest ujemny i kobieta nie ma czynników ryzyka określonych w Programie, kolejne badanie przesiewowe wykonuje się po 5 latach.

U kobiet obciążonych czynnikami ryzyka, wskazanymi w przepisach Programu, badanie może być wykonywane co 12 miesięcy. Do tych czynników należą zakażenie HIV oraz przyjmowanie leków immunosupresyjnych.

HPV HR dodatni

Dodatni wynik HPV HR oznacza wykrycie materiału genetycznego wysokoonkogennych typów HPV.

W takim przypadku z tej samej próbki wykonywana jest cytologia LBC. Dalsze postępowanie zależy przede wszystkim od tego, czy wykryto HPV 16/18 oraz od wyniku LBC.

HPV 16 i/lub HPV 18 dodatni

Jeżeli wykryto HPV 16 i/lub HPV 18, pacjentka jest kierowana do dalszej diagnostyki – kolposkopii lub kolposkopii z celowanym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego – niezależnie od wyniku LBC.

HPV HR dodatni, ale bez HPV 16/18 + prawidłowa LBC

Jeżeli wykryto HPV HR inny niż 16/18, a wynik LBC jest prawidłowy, kolejne badanie HPV HR wykonuje się po 12 miesiącach.

Jeżeli w kolejnym badaniu HPV HR wynik jest ujemny:

• pierwszy ujemny wynik po wcześniejszym HPV HR dodatnim i prawidłowej LBC → kontrola po 12 miesiącach;
• drugi kolejny ujemny wynik → kontrola po 3 latach;
• trzeci kolejny ujemny wynik → powrót do interwału 5-letniego.

HPV HR dodatni + nieprawidłowa LBC

Jeżeli w cytologii LBC zostaną stwierdzone zmiany wymagające dalszej diagnostyki, pacjentka jest kierowana do etapu pogłębionej diagnostyki – do kolposkopii lub kolposkopii z celowanym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego.

Ocena cytologiczna

Niezbędnym warunkiem skuteczności badań cytologicznych jest przestrzeganie standardów jakości na każdym etapie począwszy od pobrania wymazu, poprzez procedurę laboratoryjną, aż do sformułowania rozpoznania. Procedura laboratoryjna i diagnostyczna powinna być objęta wewnętrzną i zewnętrzną kontrolą jakości, z kolei szkiełka cytologiczne archiwizowane minimum 10 lat.

Cytolog oceniając preparat, musi postawić zwięzłe, zrozumiałe i zgodne z nazewnictwem międzynarodowym rozpoznanie cytologiczne. Ocena cytologiczna preparatów prowadzona jest wg tzw. systemu Bethesda 2001.

W 1988 r. uczeni z Narodowego Instytutu Rakowego w Bethesda w USA zaproponowali dwupoziomową klasyfikację cytologiczną. Nazwano ją "systemem Bethesda" (TBS). Obecnie w większości krajów rozwiniętych skryning raka szyjki macicy prowadzony jest według systemu Bethesda 2001. System Bethesda wyparł w większości krajów stosowaną dawniej skalę Papanicolaou.

Zasadnicze elementy w ocenie TBS:

• ocena jakości rozmazu,
• kategoryzacja ocenianych rozmazów na prawidłowe i nieprawidłowe,
• szczegółowy opis komórek w rozmazie zgodny z terminologią stosowaną w patomorfologii,
• zalecenia:
  • zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po trzech latach w przypadku prawidłowego wyniku i braku czynników ryzyka,
  • zalecenie wcześniejszego badania cytologicznego w ramach programu w przypadkach uzasadnionych, głównie u kobiet zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażone wirusem brodawczaka ludzkiego HPV typem wysokiego ryzyka,
  • skierowanie na dalsze badania w ramach pogłębionej diagnostyki programu, jeśli konieczna jest weryfikacja wstępnego rozpoznania.

Nieprawidłowości komórek nabłonkowych szyjki macicy dotyczą komórek nabłonka płaskiego i gruczołowego wg Systemu TBS:

• nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego:
  • Nieokreślonego znaczenia ASC-US,
  • Nie można wykluczyć HSIL – ASC-H,
• LSIL – zmiany środnabłonkowe stopnia niskiego obejmujące koilocytozę (HPV) i możliwość CIN I (dysplazji małego stopnia),
• HSIL – zmiany śródnabłonkowe stopnia wysokiego mogące odpowiadać CIN II, CIN III/ CIS (dysplazji średniego i dużego stopnia),
• Rak płaskonabłonkowy,
• AGC – nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego
• Gruczolakorak - adenocarcinoma.

Etap pogłębionej diagnostyki

W przypadku części nieprawidłowych wyników badania cytologicznego kobieta kierowana jest do ośrodka realizującego etap diagnostyki pogłębionej, gdzie wykonywane jest badanie kolposkopowe z biopsją celowaną w razie wskazań.

Schemat postępowania w etapie pogłębionej diagnostyki:

• wykonanie badania kolposkopowego,
• w przypadku nieprawidłowego wyniku badania kolposkopowego pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego,
• postawienie rozpoznania na podstawie przeprowadzonych badań,
• podjęcie decyzji dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego (dalsze leczenie zabiegowe, czy też kontrole cytologiczno - kolposkopowe).

Kolposkopia to badanie polegające na oglądaniu szyjki macicy pod powiększeniem 5-40x. Obejmuje ona także wykonanie próby z 3-5% kwasem octowym oraz próby z płynem Lugola (próby Schillera). Kolposkopia umożliwia m.in. identyfikację miejsc na tarczy części pochwowej szyjki macicy podejrzanych o stany przedrakowe lub raka. Umożliwia wstępną ocenę zaawansowania zmian oraz szyjki macicy wskazuje miejsca do wykonania tzw. biopsji celowanej, czyli pobrania wycinków z odpowiednich miejsc. Najczęściej wykonywane jest także wyłyżeczkowanie kanału szyjki celem wykluczenia/potwierdzenia zmian patologicznych w kanale. Oba uzyskane materiały - wycinki tkanek i wyskrobiny z kanału szyjki - lekarz ginekolog przekazuje do oceny patologowi.

Na podstawie wyników kolposkopii i badania histopatologicznego tkanek, lekarz ustala rodzaj terapii. Jeśli wyniki tych badań potwierdzą cytologiczne podejrzenie zaawansowanych zmian przedrakowych lub raka, pacjentka jest kierowana do adekwatnego leczenia. W przypadku stwierdzenia łagodnych zmian możliwa jest obserwacja cytologiczno-kolposkopowa.